难辨梭菌传染诊治进展

真假链球菌（clostridium difficile，CD）是院内都将肠胃受到感染及制剂之外过敏的首要病原。在从前20年中都，理应造成了的真假链球菌受到感染( clostridium difficile infection，CDI)在全球的感染率及轻微程度较重微减小，并激发了巨大的后顾之忧。

鉴于此，许多外科科学社会工创作者据统计年来透过了大量的之外深入研究，成果明显。本文就原先据统计CDI之外毒理学、病人方依此、治疗法及原先DF制剂各个方面的令人满意透过综述。

毒理学

全球CDI受到感染现状及21世纪从1978年被推定是造成了伪膜普遍性普遍性疾病的主要病因后，CD在此之前踏入最主要的医疗机构之外受到感染病原之一。迄今在宾夕法尼亚州、加拿大和欧洲地区等各地区真假链球菌之外普遍性过敏( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的感染率和轻微程度明显减小，甚至消失死灰复燃流行。

在宾夕法尼亚州，CDI遭遇率在上个10年减小了l倍，2005年每1万个造出院病患者中都有79.6次CDI癫痫。现阶段宾夕法尼亚州的一项时点遭遇率结果显示住院病患者中都有13%。的病患者受到感染(94.4%)或定植CD。极更高洪水泛滥普遍性微动物NAPl/BI/027DF的消失是感染率如此增极更高的主要诱因之一。该DF微动物较强较极更高的氟喹诺酮类制剂乙DF肝炎普遍性率，其在肾脏实验中都激发的A细菌是其他CD微动物的16倍，B细菌是其他CD微动物的23倍，因而较强较极更高的致病普遍性。

其也被证实是2001-2003年加拿大魁北克CDI结束中都82%病唯受到感染的病原。在欧洲地区，不同各地区及医院CDI的感染率有所不同，现阶段有报导其平皆为4.1每万次住院日，且其流行微动物为非NAPl/BI/027DF微动物。

唯外的是该DF极更高致病微动物所造成了CDI受到感染的散发病唯在此之前在澳大利亚、日韩、原先加坡、港台、日本及哥斯达黎加消失，提示消失该DF微动物受到感染在全球播散的可能，均需在未有来全球流行病监测中都获取足够的重视，并在治疗法过程中都放任针对普遍性措施。

原先断定的脆弱诱因CDI的2大脆弱诱因为广谱制剂的应当用以及病原菌的去除，其他的脆弱诱因还包括极更高龄（除此以外是比率>65岁）、消化道切除、鼻饲、胃酸增大、同时长期存在的其他疾病，还包括炎症普遍性肠病等。原先减小的极更高洪水泛滥普遍性微动物造成的受到感染病唯也还包括了以往所确信不具备脆弱诱因的人群。

迄今在此之前断定产褥期女普遍性频发重症CDI的报导，而且也有深入研究更进一步共享了既往健康的产褥期女普遍性遭遇CDI效用增极更高的确凿证据。产褥期CDI的遭遇可能与剖宫产，制剂单独应当用，毛生殖炎及氨苄西林、庆大衍动物、瓦纳衍动物的合组应当用之外。

既往真假链球菌不作为儿童过敏的主要病原，然而据统计年该病在此之前愈加多在儿科邻里都将受到感染普遍性过敏病患者中都消失，儿科住院病患者的CDI年心血管疾病在此之前由1997年的7. 25%。增极更高到2006年的12. 8‰。在儿科门诊病患者中都，CDI感染率在此之前由2001年1.18%增极更高到2006年的2. 47。

另外，Kasper等现阶段著名深入研究结果显示，邻里都将CDI造成了食道切除概率约为16. 5%，是医院都将CDI病患者的4倍，其原因已为不明确。提示我们邻里发病环境也是冲击病状的脱离脆弱诱因。

病人方依此的令人满意

在从前的10年中都，CD的病人方依此有了快速的令人满意。直到现在应当用相当较广的是A细菌及B细菌的酶同德免疫测定( enzyme immunoassay，EIA)方依此。因其诱因较参考资料准则更高而不被破例作为准则单独测定方依此。组织培养细菌归纳被确信是真假链球菌细菌测定的参考资料准则，但其过于耗时。

在这一领域中都有2大令人满意。第一个令人满意为：EIA依此测定真假链球菌半乳糖( GDH)作为CDI的监测行为。其特点为诱因极更高，特异普遍性更高。现阶段的报导及荟萃归纳结果显示其诱因为75%以上，阳普遍性预测值仅为50%，复数预测值极更将近95%~100%[3，4]。其作为监测指标合组其他的细菌测定方依此组成了2步或3步测试建议书。

其作为最先测定的指标，结果复数者不再透过下一步测定，结果阳普遍性必须经其他测定方依此（如多肽扩增测定依此）实验者；另外一个主要令人满意是多肽扩增测定依此( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被确信是测定有毒CD微动物的准则脱离的好方依此，比不上A细菌及B细菌的酶同德免疫测定( EIA)依此，被很多FDA许可认可。

此外，该方依此还可以单独用于确诊NAPl/BI/027DF微动物受到感染，使其在临床研究判读深入研究中都起到特殊的功用。总而言之，PCR测定拥有快速和精准的相互竞争优势，在此之前踏入CDI研究中心病人的原先准则。

制剂治疗法令人满意

2010年IDSA/SHEA发布新闻了CDI的原先概要，2013年宾夕法尼亚州消化道病学杂志发布新闻了对在此之前概要的多余。多余概要对CDI的分度重申了原先准则。较重度CDI病人准则是只有过敏症状。中都度CDI病人准则是指有过敏和其他症状，而未有翻倍重度及胃癌病人的准则。重度CDI是指在病程中都消失小鼠甲状腺素≤3 g/dL加以下准则之一：外周血肝细胞枚举≥15 000/mm3；腹部压痛。

重度有胃癌的CDI是指CDI造成了以下情况：因CDI入住ICU；抽搐（应当用或无法再降压药普遍性）；体温≥38. 50C；肠梗阻或轻微遗精；特质障碍；外周血肝细胞枚举≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；小鼠乳酸>2.2 mmol/L；器官衰竭（链条充填、风湿热等）。原先的分度非常精准，使得全面性治疗法非常即时精准，同时避免可能会治疗法。

甲硝胺及氯衍动物

甲硝胺及氯衍动物是迄今治疗法的CDI的中路制剂。但其住院率极更高：时以癫痫治疗法8周后的住院率为10%~20%，一旦病患者之后癫痫CDI其住院率极更将近40% ~65%。多余概要中都建议对于较重~中都度CDI破例甲硝胺500 mg本品，3次/d，合共10 d，如果服药普遍性5-7 d症状无消除及无法服用甲硝胺（不一般来说／过敏／怀孕／孕期）的病患者仍要回避换用准则静脉注射（125 mg，4次/d，合共10 d）的氯衍动物。

对于重度及有胃癌的CDI(无遗精)破例本品准则静脉注射的氯衍动物，同时静点甲硝胺500 mg，Q8h。对于有胃癌CDI（肠梗阻或中都神经细菌食道炎和／或轻微遗精）破例本品氯衍动物500 mg，4次/d，同时静点甲硝胺500 mg，Q8h，以及氯衍动物直肠给药普遍性（500 mg溶于500 mL生理盐水中都移去灌肠），4次/d，同时请外科会诊否均需切除治疗法。

时以住院的CDI的治疗法方依此同初发治疗法，之后住院应当使用氯衍动物整年给药普遍性方依此，3次住院后可回避用水泡微动物重制依此。迄今许多原先DF制剂治疗法CDI的临床研究深入研究在此之前有了初步令人满意。

非达米星

非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种大环内酯类制剂，它通过抑制作用微动物RNA聚合酶而翻倍防腐剂的真实感。破例静脉注射为200 mg本品，2次/d，合共10 d。其基本不经肠胃吸收入血，在粪便中都浓度极更高，非常适合治疗法CDI。没有断定重要临床研究制剂相互功用，主要的不良反应当为头痛(11%)、头痛(7%)、腹痛(60/0)、消化道道造出血(4%)、贫血(2a/o)、中都普遍性肝细胞增大(2%)。

基于2项以氯衍动物为相比较的大DF多中都心随机相比较深入研究，宾夕法尼亚州FDA于2011年5月许可非达米星用于较重·中都度CDI治疗法。这两项3期深入研究皆结果显示非达米星的临床研究治愈率不更高于氯衍动物；而且，非达米星治疗法小组在时以癫痫的非NAPl/BI/027DF微动物的受到感染者治疗法后25 d后住院率更高于氯衍动物（分别增大了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027DF微动物的受到感染者的住院率无社会学差异。

唯外的是，在由于长期存在其他合并受到感染而无法停用其他制剂的病患者中都，非达米星对于CDI明显比不上氯衍动物。非达米星是迄今治疗法CDI原先兴制剂中都确凿证据相当充裕的制剂。

奎奇克宁

奎奇克宁是一种天然糖胺基酸类制剂，并能抑制作用微动物丝氨酸催化过程中都的转糖基酶遭遇功用。它是一种强效的革兰阴普遍性菌和共生防腐剂剂，并能适当杀灭CD。该药普遍性本品不经肠胃吸收，且在粪便中都有极更高的浓度，非常适合治疗法CDI。奎奇克宁在肾脏有着极佳的防真假链球菌活普遍性，其皆数MIC90为0.399。

在以瓦纳衍动物诱导的CDI长颈鹿为对象以氯衍动物为相比较试验中都，两类制剂皆在4d内以相据统计的速度使症状消除。然而在以上深入研究中都，奎奇克宁在真假链球菌菌落的拔除以及抑制作用菌落激发各个方面较氯衍动物结果显示造出了明显的优势。所以该深入研究者确信奎奇克宁能很好的减小CDI的住院率。

而在治疗法乙DF肝炎普遍性微动物各个方面，虽然都是糖胺基酸类制剂，但奎奇克宁与氯衍动物功用于微动物细胞壁不同的位点，因此，在治疗法氯衍动物或甲硝胺诱因较更高的真假链球微动物时仍结果显示了较好的防菌活普遍性。因此，该药普遍性上半年在未有来在CDI治疗法中都发挥很大的功用。

环脂胺基酸类制剂

环脂胺基酸类制剂是据统计40年来紧接著嗯胺烷酮类制剂后，应当用到临床研究的唯一原先结构类别制剂。2003年达托衍动物作为该家族的第一个的产品，对耐甲氧西林金葡菌、耐氯衍动物肠球菌和耐青衍动物肺癌链球菌等皆有很好的防腐剂真实感，且制剂用药普遍性方便，毒副功用小。在应当用其治疗法CDI的肾脏深入研究中都，达托衍动物结果显示了与氯衍动物相同甚至很好的防菌活普遍性(MIC901 μg/mL)。

但该药普遍性本品动物透可能会更高，且本身长期存在头痛、过敏等副反应当，限制了其在CD之外过敏治疗法中都的应当用。而现阶段原先的环脂胺基酸类制剂CB-183 315则对以上达托衍动物治疗法CDAD的劣势有了基础上。而且临床研究深入研究结果显示，CB-183 315对于甲硝胺、氯衍动物MICs值较极更高的微动物结果显示了很好的防菌效能。其Ⅱ期临床研究深入研究在此之前完成且结果冷漠，上半年在随即的有朝一日应当用于CDI的临床研究治疗法。

其他治疗法行为

肠胃茵群重制广谱制剂造成了的肠胃菌群紊乱是CDI有规律癫痫的主要原因。因此，重建肠胃的正常微动物环境被确信是治疗法CDI的基础。在遭遇CDI时，均需在情况允许时理应停用先前应当用的制剂。另一种快速趋于稳定肠胃菌群环境的方依此就是水泡微动物重制依此( fecal microbiota transplant，FMT)：浸泡健康个体粪便，重制至病患者肠胃内。该方依此在1958年首次报导。

到201 1年大约有325唯之外报导，总体治愈率为91% 。在现阶段一项构成70个住院CDI病患者的深入研究中都，FMT对NAPl/BI/027微动物肇因CDI真实感也相当较重微。一项关于住院CDI的回顾普遍性多中都心随访深入研究结果显示：FMT时以治疗法治愈率为91%，之后治愈率为98 010。现有文献中都结果显示其安全普遍性极更高，无副功用及胃癌。

现阶段一项随机相比较深入研究结果显示本品氯衍动物合组经十二指肠管透过的FMT合组肠胃灌洗（4再降聚乙二醇溶液）同单用氯衍动物和氯衍动物合组肠胃灌洗来得较强较重微理论上，这项深入研究提前终止，因为其治愈率为81%而单用氯衍动物小组治愈率为23 010，氯衍动物合组肠胃灌洗小组治愈率为31%。

仍然只能有随机相比较深入研究来证实FMT的理论上、确定植入途径、类固醇作用病患者应当用安全普遍性等问题更进一步的深入研究打算透过中都。

丙种HIV和类似物的应当用 静注丙种HIV( intrenous immunoglobulins，IVIG)被应当用于有规律癫痫及重DFCDI的病患者。迄今发表的撰文还包括6个个案报导及6个小样本深入研究，这些深入研究中都病患者比率、体弱程度、应当用静脉注射、停留时间皆变化很大，许多病患者还放弃了准则治疗法，虽然有很多成功的范唯，但以上原因使得IVIG的真实感很难评价。

现阶段的一篇综述确信由于缺乏随机相比较深入研究，IVIG的理论上确凿证据大力支持力度较弱。但是对子患更高丙种球蛋白血症的病患者，通常为放弃实体器官重制且易感CDI的病患者，IVIG可以增大CDI的效用以及减小其住院率。根据一项现阶段构成200唯病患的随机、测试者、安慰剂相比较深入研究结果显示，与安慰剂来得，作为氯衍动物或甲硝胺辅助治疗法的真假链球菌A及B细菌的类似物，能明显减小CDI住院率。

该深入研究结果显示应当用类似物治疗法小组住院率为7%，相比较小组为25%。在NAPl/BI/027受到感染病患者小组中都住院率为8%，相比较小组为32%。在有规律癫痫的受到感染病患者中都住院率计有7010，相比较小组为38%。这些资料为我们共享了治疗法CDI的一种原先的方依此，更进一步的临床研究深入研究也在此之前在透过之中都。

乙DF肝炎的应当用 真假链球菌细菌的体液免疫反应当水平与CDI的病程及住院效用之外，这提示我们可以应当用乙DF肝炎治疗法CDI。一种构成类细菌A和B的乙DF肝炎对志愿者的测试结果显示：防细菌A的IgG较重微增极更高。应当用这种乙DF肝炎引起主动免疫同时合组制剂成功治疗法了3唯有规律癫痫CDI的病患者。几种乙DF肝炎在实验深入研究中都。

切除对于所有的有胃癌病患者皆应当请外科会诊。以下病患者应当回避外科治疗法：只能用再降压制剂的抽搐；脓毒症及器官功能不全；特质障碍；外周血肝细胞枚举≥50 000/mm3；小鼠乳酸>5 mmol/L;治疗法Sd无效的有胃癌的病患者。确立的切除方依此为食道次全输精管和末端回肠造口心法。

现阶段有深入研究探索了一种原先的早期切除治疗法方依此：回肠袢造口心法合组心法中都食道灌洗（聚乙二醇3350/最大限度盐溶液）合组心法后经造口出口处顺行普遍性氯衍动物灌洗依此。在现阶段一项病唯相比较深入研究中都结果显示超过90%的病患者食道获取移去，与宗教性切除方依此来得明显减小病死率(19%vs 50%)。超过80%的病患者透过的医学影像切除，长年随访断定大部分病患者可趋于稳定消化道功能。但这一方依此仍均需更进一步推定。

总结

原先DF极更高致病普遍性乙DF肝炎普遍性微动物和原先的脆弱诱因的断定给我们治疗法该受到感染重申了原先的挑战，但也更进一步提极更高了我们对于CDI的交往。与此同时，我们也断定了许多极具前景的原先DF制剂和原先治疗法行为。相信在全球性深入研究者的合共同努力下，随即的有朝一日CDI的诊治将会有较小的突破。

本文创作者：韩兴 文力 陈燕启

本文来源：《急危重症神经内科杂志》2014年第20卷第4期277页

查看信源地址

总编辑： 杨洁