新型降糖药器皿治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ不够快破例《SGLT2类似器皿和GLP-1抗原低剂量口服2DF糖滴病的针灸有系统特范本》说明［J］. 中的国医学士针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：西安交通大学亚东的医院

通信系统著者：李舍予，副研究工作员，哲学博士研究工作生导师

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数些年，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）类似器皿和胰高高血压素样肽-1（GLP-1）抗原低剂量作为两种新DF降糖制剂，被多项大样本高密度结果表明试制得出结论其独立于降糖依赖普遍性的全身普遍性及肝脏必要措施依赖普遍性。在此背景下，BMJ杂志社、全球性特范本制定私人机构MAGIC结论环境必要措施基金可能会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学亚东的医院独自一人筹组针对全球2DF糖滴病高全身普遍性的《SGLT2类似器皿和GLP-1抗原低剂量口服2DF糖滴病的针灸有系统特范本》（以下前身不够快破例）制定。该特范本依据BMJ不够快破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以高全身普遍性价值为特范本以此，召集来自全球十余个国家功能障碍、肝内、医学士针灸、老年针灸等针灸针灸专家和方法学家编制针灸问题拟定医疗私人机构方针，并与全球性顶级结论合成一个团队收集最佳循证针灸结论。该特范本的高度可视化的结论和破例看出应以用软件为针灸有系统中的的医染上合作管理者给予了意味著，而这些应以用软件和熟悉针灸的管理者方式而帕意味著对必将医学士心理医生的2DF糖滴病医疗私人机构给予务实的为了让。

1、不够快破例对SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原低剂量用作的建言

本不够快破例限于于针灸心理医生接诊2DF糖滴病高全身普遍性时，重新考虑前提开幕SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原低剂量的针灸情景。在不够快破例中的，这两种制剂的为了让不便依赖于高血压或淀粉酶三价水平，而在于弧全身普遍性及肝病症高风险，根据高全身普遍性5年约再次发生全身普遍性、肝病症及被害高风险展开预报，进一步判断口服。不够快破例极强调，应以优先配上经本地资料实验者的满足针灸即可的2DF糖滴病高风险预报模DF展开弧高风险评估（例如必将可参见China-PAR模DF）。而当没有适合的高风险预报模DF或模DF不作用（如China-PAR模DF计算非常复杂，如无应以用软件为了让较难在门诊情景转用）时，不够快破例根据针灸心理医生常常，制定了简化海外版高风险由上而下。

无典范全身普遍性及慢普遍性肝病，且心肝有可能因素所相当多（不多于3个）

无典范全身普遍性及慢普遍性肝病，且心肝有可能因素所较多（3个以上）

已诊断典范全身普遍性（有数冠心病或卒中的），且无慢普遍性肝病〔有数估算肝小球滤过叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴血浆消化道叛将≥30 mg/24 h或滴血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢普遍性肝病，且无全身普遍性

同时诊断全身普遍性和慢普遍性肝病

心肝有可能因素所有数老年人（年龄>60岁）、男普遍性、高危族裔（亚裔、南美裔和西班牙裔）、全身普遍性或肝病症位与、正在吸烟、腹水异常、高血压支配不单纯及全身普遍性支配不单纯。其中的腹水、高血压和全身普遍性支配不单纯可参见如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为高血压支配不单纯，而全身普遍性>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为全身普遍性支配不单纯。

不够快破例对于无典范全身普遍性及慢普遍性肝病的2DF糖滴病高全身普遍性根据前提多于3个心肝病症有可能因素所展开界定：≤3个心肝有可能因素所的一组个人主义于那些有着最低心肝高风险的2DF糖滴病高全身普遍性，而>3个有可能因素所的一组不够个人主义于那些心肝高风险略高于最低高风险，却低于心肝病症二级公共卫生的高全身普遍性。

在确认老年人后，不够快破例分别给出5条破例赞同：

在无典范全身普遍性及慢普遍性肝病且心肝有可能因素所相当多的2DF糖滴病高全身普遍性中的，在重新考虑前提加用SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原低剂量时，应以与高全身普遍性必要谈论其高风险和预见，但不常规破例SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原低剂量（很弱破例）。

在无典范全身普遍性及慢普遍性肝病且心肝有可能因素所较多的2DF糖滴病高全身普遍性中的，应以与高全身普遍性必要谈论高风险和预见，破例重新考虑用作SGLT-2类似器皿（很弱破例），而不常规破例GLP-1抗原低剂量（很弱破例）。

在染上有全身普遍性或肝脏典范病症之一（而非同时染上全身普遍性或慢普遍性肝病）的高全身普遍性中的，应以与高全身普遍性必要谈论高风险和预见，破例重新考虑用作SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原低剂量之一（很弱破例）。

在同时染上有全身普遍性及肝脏典范病症的高全身普遍性中的，常规破例SGLT-2类似器皿（极强破例），在与高全身普遍性必要谈论高风险和预见后，也可破例重新考虑用作GLP-1抗原低剂量（很弱破例）。

当高全身普遍性即可在SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原低剂量中间得出结论为了让时，重新顾及GLP-1抗原低剂量的高风险及预见，相当多是其给高全身普遍性所造成的用作分担（目前必将主要低收入开刀以外的GLP-1抗原低剂量多为每日1~2次皮射），不够个人主义于用作SGLT-2类似器皿，但该决定举例来说即可在与高全身普遍性必要谈论高风险和预见后得出结论（很弱破例）。

“极强破例”特指干预（这里特指两种新DF降糖制剂）所造就的高风险和预见的相似之处非常恰当，相比拥护口服（或不口服），在大多数才会大多数高全身普遍性均可能会为了让用作（或不用作）该干预。这时，针灸心理医生大部分即可简便详述口服的借以、高风险和预见以及须知即可。大部分当针灸心理医生挖掘出一些类似状况，或高全身普遍性相当多明确提出一些前提的考虑到时，意味著不采纳该破例赞同。

“很弱破例”则特指干预所造就的高风险和预见并非十分恰当，其相比较因人而异。例如有些高全身普遍性对终末期肝病慢普遍性高压氧的生活常常精神状态相当多已对，而对被害的接受程度反而不够高。同时另一些高全身普遍性则无论如何。这种相似之处被统称高全身普遍性的价值观或取向。这时，即可针灸心理医生将制剂的高风险和预见的资讯客观地告知高全身普遍性，使其在心理医生的特指导下理普遍性地得出结论相一致自己决定。这一更进一步被统称医染上合作管理者——心理医生在这一更进一步中的除了关注高全身普遍性的管理者本身，务必要好好询问高全身普遍性得出结论这一管理者的理由，确保高全身普遍性得出结论的管理者必要理普遍性，而非基于不必要的资讯或类似心理。

SGLT-2 类似器皿和 GLP-1 抗原低剂量针灸应以用路径

2、针灸心理医生如何展开针灸管理者 当针灸心理医生重新考虑前提在2DF糖滴病高全身普遍性中的加用SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原低剂量中的的一种时——相当多是当高血压支配不佳，或病痛出现变化时（如新诊断了冠心病或挖掘出滴血浆消化道叛将上升或eGFR下滑）——针灸心理医生应以必要重新考虑开幕这两种制剂的高风险和预见。预见层面： （1）SGLT-2类似器皿对高全身普遍性所造就的预见有数被害、非受害普遍性心肌梗死、肝衰竭（即可高压氧）、因败血症住院和比较严重高高血压的高风险降低，同时意味著造就数2 kg的微密度下滑。 （2）GLP-1抗原低剂量的预见与SGLT-2类似器皿相似，但对败血症住院的必要措施较很弱，而不够意味著减少非受害普遍性卒中的的高风险，微密度不等减少约1.5 kg，生活常常密度也有一定提升。 安全普遍性层面： （1）SGLT-2类似器皿也意味著导致生殖道感染高风险成倍上升，男普遍性生殖道感染上可能会为炎，而在女普遍性为炎。 针灸心理医生应以必要评估用作该制剂后再次发生生殖道感染的高风险，并天内回避公共卫生措施。 例如保持每天不少于1次的可能会保养。 如果再次发生疑似生殖道感染的乏善可陈，不作忽视，应以及时到的医院就诊。 （2）用作SGLT-2类似器皿的高全身普遍性也有很小的几叛将再次发生糖滴病抑郁症酸中的毒。 应以注意SGLT-2类似器皿方面的抑郁症或抑郁症酸中的毒，高全身普遍性高血压上可能会无相比增高（随机高血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不作能会造成比较严重损害。 但应以注意提醒高全身普遍性因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或即可术前禁食禁饮，则即可根据状况重新考虑前提即可暂停SGLT-2类似器皿的用作，或适当追踪血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因高血压不高而排除抑郁症的意味著普遍性。 一旦再次发生血酮或滴酮增高，则根据状况回避必要的处理措施，保障高全身普遍性基本的碳水化合器皿营养。 但在重新顾及SGLT-2类似器皿方面抑郁症或抑郁症酸中的毒再次发生高风险很低，且很少造成比较严重后果，因此对于大多数低高风险高全身普遍性无即可减少SGLT-2类似器皿的用作。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2类似器皿意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高全身普遍性上升截肢的高风险，但在本不够快破例方面的系统评价中的并未得到得出结论，目前尚不足以影响针灸管理者。 （4）2DF糖滴病高全身普遍性用作GLP-1抗原低剂量的主要考虑到为再次发生不能耐受的比较严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原低剂量方面胃肠道不良催化以意味著通过减少进食，进而改善高全身普遍性减重和降糖的，但针灸心理医生在消除高全身普遍性对口服后引起进食减少而“营养不良”的考虑到同时，仍应以重视影响高全身普遍性生活常常密度的胃肠道不良催化以，这些不适对于部分高全身普遍性意味著造成比糖滴病本身不够大的痛苦。 （5）不够快破例中的GLP-1抗原低剂量的破例位置略低于SGLT-2类似器皿的 一个最重要原因是由于皮射所致的用作分担。 本不够快破例在平衡高风险和预见时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原低剂量展开的。 每周1次皮射可能会可显著减少2DF糖滴病高全身普遍性对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在高全身普遍性中的实际上高度异质普遍性，具微管理者时应以在必要了解高全身普遍性的想法后独自一人得出结论管理者。 （6）以往研究工作曾明确提出GLP-1抗原低剂量意味著与胰腺炎、胰腺癌、胆道病症和甲状腺滤泡细胞癌的高风险上升有关，但这些不良事件再次发生叛将很低，且未被高密度系统评价得出结论。 3、如何用作不够快破例

不够快破例的网页海外版针对针灸心理医生不大部分给予了可视化论述应以用软件（visual summary），还给予了用于医染上合作管理者的MATCH-IT交互应以用软件（）。针灸心理医生在打算向高全身普遍性破例SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原低剂量时，可以通过MATCH-IT交互应以用软件不够快查找特范本破例赞同及其依据。这些应以用软件非常简单易懂，针灸心理医生用作时不必像阅读传统特范本一样，即可把具微的破例内容及高全身普遍性潜在的高风险和预见烂熟于心，而后便展开针灸有系统。这些应以用软件相当多适合专门从事非糖滴病专亚科的医学士心理医生和普通内亚科心理医生。

当针灸心理医生在门诊或诊所接诊某一高全身普遍性时，首先相符远距离老年人形态学，随后有别于到完全相同以的破例列出。针灸心理医生可以不够快阅读针对该高全身普遍性的破例赞同，如即可展开医染上合作管理者可以点击上头的结论资料（evidence profiles），查看用作或用作这两种制剂之一所完全相同以量化的高风险和预见。随后的核心内容重新考虑（individual consideration）中的有数了更为重要有系统切实（practice issue），特指出针灸心理医生在用作中的的具微须知和用作小技巧。如希望通过该不够快破例展开医染上合作管理者，还可以进一步点击网页上的MAGICapp客户端（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台展开特范本查找。该平台可以查找特范本全篇，其中的的研究工作结论（research evidence）应以用软件可以给予完整的结论资料。而管理者辅助（decision aids）应以用软件可以为了让高全身普遍性不够快不够容易的理解其前提启口服器皿所造就的高风险和预见，上升医染上交谈效叛将，使在门诊诊不定诊所床旁实现糖滴病口服的医染上合作管理者成为意味著。

4、如何当做淀粉酶三价和高血压支配 该不够快破例和数些年多项针灸有系统特范本中的所转用的“基于弧高风险的管理者方式而”中的，淀粉酶三价和高血压追踪造就的为了让非常有限。在该不够快破例中的，高血压支配不懊恼大部分作为心肝病症的有可能因素所之一，用于界定无典范全身普遍性及慢普遍性肝病高全身普遍性的弧高风险形态学。那么，淀粉酶三价和高血压支配前提就不最重要了呢？这个问题要从两层面说。 一层面，淀粉酶三价“达标”（或称达到核心内容支配远距离）作为糖滴病口服方案为了让依据的权威确实被很变为了。淀粉酶三价数些年已成为糖滴病管理中的最稳定催化以高血压长期支配的最重要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北依然不是高全身普遍性最重要的往北（patient-important outcome，PIO），大部分当欠缺PIO亦同可能会利用替代往北展开针灸管理者。随着大量糖滴病全身普遍性拮据研究工作（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原低剂量已有大量PIO的结论，且并没有挖掘出淀粉酶三价或其他支配特量化对其实际上显著影响。因此，目前所转用的“基于弧高风险”的口服方针在循证所谓相比之下基于淀粉酶三价的管理者不够为可靠。如果从历史的心态当做糖滴病的追踪特量化，从以前的滴糖、平常高血压到现在的淀粉酶三价，其针灸意义均有着阶段普遍性。这些替代往北的价值本身是针灸研究工作根据其与PIO的方面普遍性象征性的，而随着人类对针灸和分子生器皿学认识的迅速加剧，这些替代特量化将迅速子程序，直到PIO可以直接特指导针灸管理者。针灸心理医生和高全身普遍性应以随时意识到2DF糖滴病的口服借以是通过公共卫生心肌梗死改善高全身普遍性的生活常常密度，延长高全身普遍性寿命长，高血压支配本身大部分是一种手段，而并非2DF糖滴病的口服借以。 另一层面，PIO为导向的针灸管理者现阶段可以让淀粉酶三价退出21世纪吗？答案显然前提定的。本不够快破例中的，大部分重新顾及全身普遍性、脑血管、败血症和肝脏等替代往北，而并没有重新顾及糖滴病的脑部损害、----损害、糖滴病方面感染和糖滴病的急普遍性心肌梗死。这些糖滴病心肌梗死的环境必要措施并非不最重要，但仍欠缺一些PIO导向的结论，而在该不够快破例中的无法反映。重新顾及全身普遍性及慢普遍性肝病为糖滴病最最重要的病症分担来源，在根据该不够快破例开幕或不开幕SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原低剂量后，仍即可检查淀粉酶三价和高血压支配状况，并参见其他针灸有系统特范本前提开幕其他降糖制剂或胰岛素。 5、其他口服须知 不够快破例还详述了其他有系统切实（practice issue）。例如，用作SGLT-2类似器皿时可重新考虑多饮水，以尽量避免口干和公共卫生水解。根据American肉类药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应以用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高全身普遍性，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高全身普遍性。如高全身普遍性已有肝功能衰竭或已在接受高压氧则不应以继续用作SGLT-2类似器皿。GLP-1抗原低剂量应以注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原低剂量单独用作均不引起低高血压，但如与其他实际上低高血压高风险的制剂（如胰岛素或磺脲类）联用时意味著可能会有低高血压高风险。因此，在高血压达标或接数达标的2DF糖滴病高全身普遍性中的开幕两种制剂之一，则应以注意将有潜在低高血压高风险制剂的剂量减少20%~50%，或转化为相对低极强度的口服。 6、论述 SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原低剂量可以有效降低2DF糖滴病高全身普遍性的全身普遍性及慢普遍性肝病高风险，但也实际上潜在的高风险和口服分担。针灸心理医生应以必要重新考虑高全身普遍性的实际状况及前提取向，合作制定相一致高全身普遍性的个普遍性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似器皿和GLP-1抗原低剂量口服2DF糖滴病的针灸有系统特范本》BMJ不够快破例为必将医学士心理医生在针灸有系统中的配上这两种制剂给予参见，并可作为医染上合作管理者的辅助应以用软件。

专家概要

李舍予，针灸博士，西安交通大学亚东的医院功能障碍生器皿合成亚科副研究工作员，哲学博士研究工作生导师。绵阳市学术和技术工程技术后备人选（第十三批），西安交通大学亚东的医院中的国循证针灸中的心循证评价与不够快特范本研究工作室副主任/中的国MAGIC中的心监督指导工作，中的华糖滴病学可能会肥胖与糖滴病学组秘书长，绵阳市公共卫生针灸可能会功能障碍生器皿合成普遍性病症预防分可能会副主任秘书长，绵阳市针灸可能会心身针灸专委可能会秘书长，绵阳市精神科协可能会功能障碍生器皿合成亚科精神科分可能会干事，绵阳市医促可能会甲状腺及甲状旁腺病症专委可能会常务秘书长，绵阳市医促可能会糖滴病及生器皿合成普遍性病症专委可能会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等直译学术论文编委，《中的国医学士针灸》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种双语学术论文审稿人。主持国家自然亚科学基金、绵阳市亚科技厅亚科研课题等多个亚工程技术，作为第一著者或通信系统著者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术论文发表论文数十篇，曾作为针灸主席牵头制定全球性糖滴病针灸有系统特范本。

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编辑 | 张小龙